Kandydat/ka
3. Imię / imiona i nazwisko kandydata / kandydatki *
5. Data urodzenia kandydata / kandydatki *
6. Miejsce urodzenia kandydata / kandydatki *
7. PESEL kandydata / kandydatki *
8. Rodzaj i numer dokumentu tożsamości kandydata / kandydatki *Proszę wypełnić w przypadku, kiedy kandydat/ka nie posiada numeru PESEL
10. Poziom znajomości języka polskiego kandydata / kandydatki * — wybierz — Ojczysty Zaawansowany Średnio zaawansowany Komunikatywny Podstawowy Kandydat/ka nie mówi po polsku
11. Numer telefonu kandydata / kandydatki *Proszę podać wraz z nr kierunkowym +xx
12. Adres email kandydata / kandydatki *
13. Adres zameldowania kandydata / kandydatki
14. Adres zamieszkania kandydata / kandydatki *Jeżeli jest inny niż zameldowania.
16. Jaki drugi język nowożytny (oprócz angielskiego) kandydat/ka chciał/a/by realizować? * — wybierz — Hiszpański Niemiecki
18. Jaki certyfikat językowy ma kandydat/ka? *Proszę podać również kiedy został uzyskany. W przypadku braku proszę wpisać: nie dotyczy.
Matka / pierwszy opiekun prawny
19. Imię i nazwisko matki / pierwszego opiekuna prawnego *
20. Numer telefonu matki / pierwszego opiekuna prawnego *Proszę podać wraz z nr kierunkowym +xx
21. Adres email matki / pierwszego opiekuna prawnego *
22. Adres do korespondencji matki / pierwszego opiekuna prawnego *Jeżeli jest inny niż adres kandydata / kandydatki.
23. Rodzaj i numer dokumentu tożsamości matki / pierwszego opiekuna prawnego *
Ojciec / drugi opiekun prawny
24. Imię i nazwisko ojca / drugiego opiekuna prawnego *
25. Numer telefonu ojca / drugiego opiekuna prawnego *Proszę podać wraz z nr kierunkowym +xx
26. Adres email ojca / drugiego opiekuna prawnego *
27. Rodzaj i numer dokumentu tożsamości ojca / drugiego opiekuna prawnego *
Szkoła i egzaminy
28. Nazwa i adres szkoły, którą kandydat / kandydatka ukończył/a w poprzednim roku szkolnym. *
29. Nazwa i adres szkoły, w której kandydat / kandydatka obecnie realizuje obowiązek szkolny. *Jeśli jest inna niż ukończona w poprzednim roku szkolnym (dotyczy uczniów klasy 1, zmieniających szkołę w trakcie roku szkolnego).
30. Wynik egzaminu ósmoklasisty z języka polskiego *
31. Wynik egzaminu ósmoklasisty z matematyki *
32. Wynik egzaminu ósmoklasisty z języka nowożytnego *Proszę również podać, jaki język kandydat/ka zdawał/a na egzaminie
Zdrowie, zainteresowania i potrzeby
35. Opis indywidualnych wymagań zdrowotnych / diety:
36. Lista leków przyjmowanych przez kandydata / kandydatkę, które mogą wpłynąć na jego / jej funkcjonowanie w szkole: *W przypadku braku, proszę napisać "nie dotyczy"
38. Szczegóły dotyczące zainteresowań: *
40. Szczegóły dotyczące trudności: *Jeżeli brak, proszę napisać: nie dotyczy
41. Dodatkowe informacje lub dokumenty, które mogą pomóc w określeniu indywidualnych potrzeb kandydata / kandydatki, np.: *szczególna sytuacja rodzinna: śmierć bliskiej osoby, adopcja, poważna choroba w rodzinie, inne, niepełnosprawności, sądowy zakaz zbliżania się do dziecka. Odpowiednie dokumenty proszę dołączyć do tego formularza w postaci skanów. Jeśli brak proszę wpisać: nie dotyczy.
Oświadczenia i zgody
45. Składając niniejszy wniosek, oświadczam, że kandydat/ka jest szczepiony/a zgodnie z obowiązującym w Polsce kalendarzem szczepień. * 46. Oświadczam, że Autorskie Liceum Ogólnokształcące Galileo będzie jedyną szkołą, do której kandydat/ka będzie uczęszczał/a w polskim systemie oświaty, w rozumieniu art. 2 pkt. 2 ustawy z dnia 14 grudnia 2016 roku Prawa oświatowego. * 47. Oświadczam, że będę się ubiegać o zgodę na spełnianie przez kandydata / kandydatkę obowiązku szkolnego poza szkołą. * 48. Oświadczam, że zapoznałam/ zapoznałem się ze statutem i założeniami programowymi szkoły. * 49. Składając niniejszy wniosek, oświadczam, że przedłożone w nim informacje są zgodne ze stanem faktycznym. * 50. Po otrzymaniu potwierdzenia przyjęcia zobowiązuję się w wyznaczonym przez szkołę terminie dostarczyć niezbędne dokumenty zgłoszeniowe do biura Galileo, pod rygorem usunięcia z listy kandydatów / kandydatek. * 51. Przed podpisaniem umowy prześlę kopię polisy Odpowiedzialności Cywilnej w życiu prywatnym na email liceum@galileo.edu.pl . * 52. Wyrażam zgodę na przetwarzanie przez Autorskie Liceum Ogólnokształcące Galileo oraz prowadzącą je Fundację Swoją Drogą, z siedzibą przy ul. Inowrocławskiej 56, 53-648 we Wrocławiu, moich danych osobowych oraz danych mojego dziecka zawartych w tym formularzu, zgodnie z art. 6 ust. 1 lit. ogólnego rozporządzenia o ochronie danych osobowych z dnia 27 kwietnia 2016 roku (Dz, Urz. UE L 119 z 4 maja 2016 roku). Niniejsze dane zostaną wykorzystane do przeprowadzenia procesu rekrutacji do Autorskiego Liceum Ogólnokształcącego Galileo oraz zapewnienia bezpieczeństwa i ochrony zdrowia kandydata / kandydatki. * 53. Oświadczam, iż zgodnie z art. 13 ogólnego rozporządzenia o ochronie danych osobowych z dnia 27 kwietnia 2016 roku zostałem / zostałam poinformowany / poinformowana o polityce prywatności oraz sposobie przetwarzania danych, które znajdują się na stronie internetowej Fundacji Swoją Drogą. Informacje podane w tym formularzu udostępniam dobrowolnie. * 54. Proszę załączyć skany plików wymaganych do rekrutacji. * KLAUZULA INFORMACYJNA Zgodnie z art. 13 ust. 1 i ust. 2 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (zwanym dalej: RODO), informujemy, że: 1. Administratorem danych osobowych jest Fundacja Swoją Drogą z siedzibą we Wrocławiu (53-648) przy ul. Inowrocławskiej 56, fundacja@swojadroga.edu.pl, nr tel. 690 660 828. 2. Dane osobowe przetwarzane na podstawie art. 6 ust. 1 lit. b i c RODO w celu realizacji zadań ustawowych, określonych w Ustawie – Prawo oświatowe z dn. 14 grudnia 2016 r. oraz Ustawy o systemie oświaty z dnia 7 września 1991 r. w celu realizacji statutowych, zadań dydaktycznych, opiekuńczych i wychowawczych w placówce, będą udostępniane innym odbiorcom w celu realizacji umowy. 3. Odbiorcami danych osobowych są: firmy świadczące usługi wsparcia IT, towarzystwa ubezpieczeniowe, biura rachunkowe, fundacje. Odbiorcami danych mogą być również inne podmioty, z których wsparcia administrator będzie korzystał. 4. Posiada Pani/Pan prawo: dostępu do treści swoich danych, żądania sprostowania danych, żądania usunięcia danych, do przenoszenia danych, do wniesienia sprzeciwu wobec przetwarzania danych osobowych, żądania ograniczenia przetwarzania. 5. Przysługuje Pani/Panu prawo do wniesienia skargi do organu nadzorczego, tj. Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych (ul. Stawki 2, 00-193 Warszawa) 6. Podanie danych osobowych jest wymogiem ustawowym i jest obowiązkowe ze względu na przepisy prawa oświatowego j/w. 7. Dane osobowe będą przechowywane przez okres trwania umowy. Dodatkowo, po rozwiązaniu umowy, Państwa dane będą przechowywane ze względu na obowiązki wynikające z regulacji prawnych, przez czas ich trwania.
✔ Dziękujemy! Wniosek dotarł do szkoły. Odezwiemy się do Ciebie w sprawie kolejnych kroków.